L Chographie Pulmonaire Comme Outil Pr Dictif D Chec D Extubation En R Animation De La Physiopathologie La Mise En Place D Un Algorithme D Cisionnel
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L’échographie pulmonaire comme outil prédictif d’échec d’extubation en réanimation : de la physiopathologie à la mise en place d’un algorithme décisionnel
Introduction : L’extubation est un enjeu majeur de la prise en charge des patients de réanimation. Les indices prédictifs d’échec de sevrage de la ventilation mécanique (VM) ont pour objectif de diminuer la morbi-mortalité imputable aux échecs ou aux retards d’extubation. Le score LUS (Lung Ultrasound Score) est un indice récemment décrit, basé sur l’échographie pulmonaire. Cette étude a pour objectif de valider ce score dans une population de réanimation polyvalente, et de déterminer sa place dans un algorithme décisionnel d’extubation. Matériel et Méthodes: Etude prospective réalisée dans le service de réanimation polyvalente du CHU de Reims, du 1er juin au 31 décembre 2013, et ayant reçu l’accord de l’IRB. Les mesures échographiques du score LUS ont été réalisées après une heure d’épreuve de ventilation spontanée (VS) sur tube. La décision d’extubation a été prise en aveugle des résultats de l’échographie. Le succès de l’extubation était défini comme l’absence de réintubation, de recours non-programmé à la ventilation non-invasive, ou de décès dans les 48H. Le score LUS a été évalué en calculant l’aire sous la courbe ROC (AUC), la sensibilité, la spécificité et les rapports de vraisemblances positif (LR+) et négatif (LR-). Résultats: 51 patients ventilés pendant plus de 48 heures ont été inclus. 76% des patients (n=39) ont été extubés avec succès et 17% (n=9) ont présentés un échec de sevrage de la VM. Les données de 3 patients, ayant présenté un échec d’extubation, non par échec de sevrage de la VM mais par obstruction des voies aériennes supérieures, n’ont pas été prises en compte. L’AUC du score LUS est de 0,89 [0,79-0,99]. Un score LUS ≥ 19, prédit un échec de sevrage avec une sensibilité de 0,78 [0,44-0,94], une spécificité de 0,90[0,76-0,96] et un LR+ de 7,6. Un score LUS ≤ 14 est en faveur du succès de l’extubation avec une sensibilité de 1[0,65-1,0], une spécificité de 0,49[0,34-0,64] et un LR- de 0. Discussion: Le score LUS est valide dans une population de réanimation polyvalente. Un score LUS ≥ 19 est un bon index prédictif d’échec d’extubation par échec de sevrage de la VM. La faible cohorte de patient limite l’impact des résultats de notre étude Conclusion : Nous proposons un algorithme décisionnel pour la conduite de l’extubation, incluant l’utilisation du score LUS pour les patients présentant des facteurs de risque d’échec d’extubation. La réalisation d’une étude prospective de grande envergure pour la validation du score LUS en pratique courante est nécessaire, de même que la validation prospective de notre algorithme.
Valeur prédictive de l'échographie pleuropulmonaire et diaphragmatique dans l'échec d'extubation
Introduction : l'échographie pulmonaire et diaphragmatique est en essor, mais son utilisation reste à définir dans le sevrage respiratoire d'un patient intubé. Elle est étudiée dans l'épreuve de sevrage, et peu sur l'extubation. Cette étude recherche une corrélation entre les anomalies échographiques du sevrage et un échec d'extubation. Méthode : C'est une étude prospective, observationnelle, monocentrique, concernant tout patient intubé depuis 48h. L'objectif est de déterminer si les patients en échec d'extubation, présentent d'avantage d'anomalies échographiques pendant l'épreuve de sevrage que les succès d'extubation. Ces anomalies sont définies par des lignes B, condensations, épanchements pleuraux ou dysfonction diaphragmatique. Résultats : Il s'agit de résultats intermédiaires. La 1ère échographie au début de l'épreuve de sevrage, retrouve significativement plus de lignes B (p=0,04) dans le groupe échec d'extubation. La 2ème, à la fin de l'épreuve de sevrage, retrouve significativement plus de lignes B (p=0,04) et d'épanchements pleuraux (p=0,02) dans le groupe échec d'extubation. L'échec d'extubation est significativement corrélé à la taille de l'épanchement pleural. Il n'est pas retrouvé de différence sur la fonction diaphragmatique. Le modèle de régression logistique retrouve une association indépendante entre un épanchement pleural et un échec d'extubation. Discussion : Les résultats sont en faveur de l'utilisation de l'échographie pour prédire un échec d'extubation. Cependant, des limites sont présentes, comme un petit effectif, et plusieurs facteurs confondants. L'étude doit donc d'être poursuivie pour réaliser des analyses plus détaillées.
Prédiction échographique de l'échec de sevrage de la ventilation mécanique : une approche multimodale par speckle tracking
Déterminer le moment optimal pour l'extubation chez les patients ventilés mécaniquement est un enjeu majeur en réanimation. Récemment, l'association de l'échocardiographie conventionnelle et de l'échographie pulmonaire a montré des résultats prometteurs pour la prédiction de la détresse post-extubation. Le Speckle Tracking est un outil émergent en réanimation permettant de détecter précocement une dysfonction systolique, diastolique et des pressions de remplissage élevées. L'objectif principal de notre étude est d'évaluer la précision diagnostique de la variation du strain longitudinal du ventricule gauche (SL-VG), lors d'une épreuve de ventilation spontanée (EVS), pour prédire les échecs de sevrage. Nous avons effectué une analyse prospective et observationnelle sur un échantillon de patients intubés depuis plus de 48h, éligibles à une première EVS. Une échographie combinée (strain, cardiaque et pleurale) a été réalisée juste avant (écho T1), et à 45min (écho T2) du début de l'EVS. La courbe ROC a été construite afin d'évaluer la performance diagnostic de la variation du SL-VG à détecter les échecs de sevrage ventilatoire au cours de l'EVS. De mai 2019 à août 2021, 37 patients ont été inclus : 11 ont été classés dans le groupe échec, et 26 dans le groupe succès du servage ventilatoire. Au cours de l'EVS, la variation du SL-VG n'était pas différente entre les 2 groupes. Il n'y a pas non plus de différence significative sur le score de LUS et sa variation durant l'EVS. En revanche, une augmentation de E/E' entre l'échoT1 et T2 était statiquement corrélée au risque d'échec de sevrage, -4% [-13;+6] vs +32% [-5;+61] p=0,021, avec une AUC à 74,1% IC [52,7%-95,5%]. Dans notre étude la variation du strain longitudinal du ventricule gauche au cours de l'EVS ne permet pas de prédire les échecs de servage de ventilation mécanique. En revanche, la fonction diastolique semble être ici le principal facteur de risque d'échec de sevrage. A l'avenir, il serait donc intéressant d'analyser la variation du strain rate diastolique au cours de l'EVS.