Interet De La Tep Tdm Dans Le Bilan D Extension Des Cholangiocarcinomes Intra Hepatiques Avant Radio Embolisation
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Intérêt de la TEP-TDM dans le bilan d'extension des cholangiocarcinomes intra-hépatiques avant radio-embolisation
Les cholangiocarcinomes intra-hépatiques sont des tumeurs biliaires rares fréquemment diagnostiquées à un stade évolué non chirurgical avec une efficacité limitée des thérapeutiques systémiques. Les thérapies intra-artérielles sont devenues un traitement palliatif en plein essor pour les formes non résécables en l'absence de métastase, en association ou non à une chimiothérapie systémique. Un bilan d'extension précis est essentiel pour le ciblage tumoral pré-interventionnel et pour exclure une localisation extra-hépatique. Cette étude évalue la TEP-TDM au 18-FDG dans le bilan d'extension pré-radioembolisation intra-artérielle des cholangiocarcinomes intra-hépatiques. Soixante patients consécutifs porteurs d'un cholangiocarcinome intra-hépatique confirmé histologiquement ont été inclus rétrospectivement. Tous les patients ont eu une TEP-TDM et une TDM TAP dans un délai moyen de 4,7 jours. Une analyse a été effectué par lésion, par lobe, par segment et selon la localisation hépatique, ganglionnaire ou à distance. La sensibilité de détection en TEP du primitif était de 96,7% sans différence significative avec la TDM mais l'association des deux modalités permettait de détecter l'ensemble des lésions et segments hépatiques. L'analyse ganglionnaire mettait en évidence une valeur prédictive positive et une exactitude supérieures en TEP par rapport au TDM (100% vs 60% et 89,2% vs 50,8% p=0,00007 respectivement) tandis que leurs sensibilités étaient équivalentes. Les performances de la TEP pour la détection des lésions métastatiques à distance sont meilleures qu'en TDM avec une exactitude de 85,7% vs 57,1% respectivement (p=0,0227). Cette étude montre l'intérêt de la TEP-TDM lors du bilan pré-radioembolisation avec une complémentarité de la TEP et de la TDM pour le ciblage tumoral hépatique, ainsi que sa supériorité sur l'imagerie conventionnelle pour le bilan d'extension ganglionnaire et à distance. La combinaison des 2 modalités donnait les performances diagnostiques optimales.
Intérêt de la TEP/TDM au 18 F-FDG dans le cholangiocarcinome
Le cholangiocarcinome est une tumeur rare des voies biliaires. Le taux de survie est faible et le seul traitement curateur est la chirurgie, qui présente néanmoins une morbimortalité non négligeable. Une stadification précise pré-thérapeutique est donc indispensable afin d’évaluer au mieux l’extension loco-régionale et à distance. Nous proposons d’étudier l’intérêt de la TEP/TDM au 18F-FDG par rapport au scanner et/ou IRM dans cette indication.Vingt et un patients suivis au CHU d’AMIENS et porteurs d’un cholangiocarcinome prouvé histologiquement ont été inclus. Ils ont tous bénéficié d’un scanner et/ou d’une IRM ainsi que d’une TEP/TDM pré-thérapeutique. La tumeur primitive, l’extension ganglionnaire et métastatique ont été étudiées pour chacune des modalités d’imagerie par rapport au diagnostic final basé sur l’anatomo-pathologie et/ou le suivi. La TEP/TDM, le scanner et l’IRM permettaient de détecter respectivement 81/81/92% des tumeurs primitives. La sensibilité et la spécificité de la TEP/TDM pour l’extension ganglionnaire étaient de 38/90% et du scanner de 38 et 70%. Pour l’atteinte métastatique, elles étaient de 70 et 100% pour la TEP et de 50 et 90% pour le scanner. Ces résultats sont concordants avec ceux de la littérature. La détection de la tumeur primitive est équivalente en TEP et en scanner. Il existe une bonne spécificité de la TEP/TDM pour l’évaluation de l’atteinte ganglionnaire. La sensibilité de la TEP/TDM dans la détection des métastases est supérieure à celle du scanner avec également une bonne spécificité. La TEP/TDM apparaît complémentaire aux autres modalités d’imagerie dans la stadification du cholangiocarcinome et indiquée chez les patients jugés opérables par l’imagerie conventionnelle
Evaluation de la TEP-TDM [Tomographie d'Emission à Positons-Tomodensitométrie] dans le bilan d'extension des cancers pelviens
La TEP est proposée dans un grand nombre de tumeurs, avec en particulier des résultats intéressants dans les cancers du poumon et du mélanome malin. La problématique principale pour les cancers pelviens est le bilan d'extension des cancers du col de l'utérus puisque cette extension est difficile à évaluer par l'imagerie conventionnelle, qu'elle modifie le schéma thérapeutique et qu'elle représente l'un des facteurs pronostiques les plus importants (Bourguet 2003). Les cliniciens cherchent depuis des décennies une technique précise, non chirurgicale pour déterminer l'extension loco-régionale du cancer du col de l'utérus. Bien évidemment, certaines patientes ont des micrométastases à distance au moment du diagnostic, et sont incurables avec les thérapeutiques d'aujourd'hui. Cependant, l'expérience suggère que la plupart des patientes ont une maladie que l'on pourrait guérir si le volume cible de la radiothérapie couvrait la maladie micrométastatique et si la dose d'irradiation était suffisante pour éradiquer la maladie. Ainsi, l'objectif premier de nos méthodes diagnostiques doit être de déterminer précisément les volumes qui doivent être irradiés et la dose qui doit être délivrée pour stériliser les ganglions envahis. Le premier objectif (définition des volumes cibles de la radiothérapie) a été étudiée de nombreuses fois. Dans l'essai du RTOG 79-20, Rotman (Rotman, Pajak et al. 1995) a démontré que les taux de survie pouvaient être améliorés simplement en traitant toutes les patientes de stade IB et IIA " bulky " et IIB par des champs étendus en lombo-aortique. Bien qu'assurant un traitement adéquat à de nombreuses patientes, cette approche expose beaucoup de patientes à une irradiation abdominale inutile, leur conférant un risque non négligeable de complications digestives ou autres. Il est certain qu'une approche de définition des volumes plus précise est préférable. La popularité du staging chirurgical ganglionnaire a été fluctuante. Dans les années 1970, le curage transpéritonéal a été essayé puis abandonné en raison d'une toxicité inacceptable quand il était associé à la radiothérapie. Plus tard, il a été montré que le curage rétropéritonéal pouvait être pratiqué avec moins de complications. Malgré tout, cette approche retarde le traitement, ne réduit pas la dose nécessaire pour stériliser la maladie, est coûteuse et a des effets secondaires (Weiser, Bundy et al. 1989). Bien que la lymphadénectomie soit indiscutablement la méthode la plus précise pour l'évaluation du statut ganglionnaire, une méthode non-invasive serait préférable, plutôt que d'opérer toutes les patientes pour détecter les 10 à 20 % qui nécessitent une extension des champs de radiothérapie (Eifel 2004). L'évaluation du statut ganglionnaire par l'imagerie conventionnelle a évolué considérablement depuis l'essai 79-20 du RTOG au début des années 1980 (Rotman, Pajak et al. 1995). La TDM était rudimentaire à cette époque. La lymphangiographie apportait un moyen d'identifier les métastases ganglionnaires mais avait des taux de faux-positifs et de faux-négatifs élevés et était une technique difficile. Aujourd'hui, la TDM est l'examen le plus fréquemment ultilisé pour l'évaluation ganglionnaire des patientes atteintes de cancer du col, mais l'exactitude est faible (la TDM ne révèle qu'un tiers des adénopathies lombo-aortiques). L'IRM a amélioré l'évaluation de l'extension loco-régionale de la tumeur mais n'est pas meilleure que la TDM pour le staging ganglionnaire (Scheidler, Hricak et al. 1997). Sept études ont évalué la TEP dans la stadification ganglionnaire des cancers du col utérin. Elles concluent toutes à une supériorité de la TEP sur l'IRM (Bourguet 2003). Cependant, la majorité d'entre elles ne faisaient pas appel à une confirmation histologique systématique et les résultats sont donc difficilement interprétables. De plus, les machines TEP utilisées étaient de première génération, non couplée à la TDM. Notre étude est une des premières études avec corrélation histologique à évaluer la place de la TEP-TDM de dernière génération dans cette indication. Les résultas préliminaires sont encourageants : sur 15 patientes, la sensibilité pour l'atteinte ganglionnaire des cancers du col utérin était de 66 %, la spécificité de 88 %, la VPP de 80 % et la VPN de 80 %. Ces résultats sont concordants avec ceux des autres séries publiées. Le taux de faux négatifs est corrélé à la maladie micrométastatique que la TEP ne peut pas déceler. En ce qui concerne le taux de faux positifs, il semble moins important que celui des autres séries, car la fusion avec la TDM permet dans la plupart des cas de s'affranchir des erreurs d'interprétation induites par les fixations physiologiques. Si l'intérêt de la TEP-TDM dans le bilan d'extension du cancer du col de l'utérus est certain, la question qui reste en suspend est de savoir à quelles patientes il faut proposer la lymphadénectomie diagnostique. D'autres études sont nécessaires, en particulier pour déterminer s'ils existent des facteurs prédictifs d'atteinte lombo-aortique microscopique, donc non détectable par la TEP, comme par exemple le degré d'atteinte iliaque. La seconde problématique soulevée par cette étude, la place de la TEP dans le cancer de l'endomètre, est différente, puisque le traitement fait appel à la chirurgie première dans la majorité des cas. Ainsi, plusieurs facteurs prédictifs, dont l'envahissement ganglionnaire, ne sont pas connus avant que la patiente ne subisse un staging chirurgical complet. Une méthode préopératoire pour affirmer le statut ganglionnaire et la maladie métastatique infraclinique pourrait améliorer la prise en charge chirurgicale et guider le traitement adjuvant. Malheureusement, l'imagerie conventionnelle n'est pas assez fiable pour évaluer l'atteinte ganglionnaire. Une seule étude a évalué la TEP dans le bilan d'extension des cancers de l'endomètre (Horowitz, Dehdashti et al. 2004). Sur 19 patientes, la sensibilité pour l'atteinte ganglionnaire était de 67 % et la spécificité de 94 %. Notre série retrouve, sur 7 patientes, une sensibilité et une spécificité de 100 %. Nous ne pouvons pas tirer de conclusions d'effectifs aussi faibles, il faut bien sûr que ces résultats soient confirmés par de plus larges séries. Nous pensons cependant que la TEP a sa place dans le bilan d'extension du cancer de l'endomètre, elle permet de réaliser un bilan d'extension sur l'ensemble du corps et de guider le chirurgien. Si ces résultats sont confirmés, nous pouvons imaginer pour l'avenir une prise en charge différente de ces patientes, avec une radiochimiothérapie première pour les patientes ayant un envahissement ganglionnaire. Cela améliorerait certainement l'efficacité du traitement et permettrait de s'affranchir des problèmes de tolérance de la radiothérapie post-opératoire. En ce qui concerne le cancer de la vulve, étant donné le faible effectif (3 patientes), nous ne pouvons pas tirer de conclusions. D'autant que le traitement de ce cancer est essentiellement chirurgical et que la place du ganglion sentinelle est désormais établie. Les premiers résultats sont cependant encourageant (pas de faux négatif ni de faux positif), et il serait intéressant de poursuivre l'évaluation de la TEP dans cette indication, car elle pourrait améliorer la prise en charge chirurgicale et guider le traitement adjuvant. L'avenir est certainement à l'association de la TEP-TDM aux techniques modernes de radiothérapie : localisation précise de la maladie et escalade de dose. La fusion entre la TEP et la TDM permet au clinicien d'identifier précisément les sites qui nécessitent plus que 45-50 Gy pour atteindre de bons taux de contrôle local. La TEP arrive à un moment où deux nouvelles approches ont amélioré notre capacité à traiter la maladie évoluée. La radiochimiothérapie concomitante a amélioré le contrôle local chez les patientes atteintes de cancer du col ; la radiothérapie conformationnelle, tout comme la modulation d'intensité voire la protonthérapie rendent aujourd'hui possible de traiter la maladie avec des doses de 60 Gy ou plus tout en limitant la dose reçue par les tissus sains (Mutic et al. 2003; Grigsby, Singh et al. 2004)